THY Amsterdam uçak kazasında Boeing’in sorumluluğu nasıl hasıraltı edildi?

0
64

THY Amsterdam uçak kazasının yıldönümüne bir ay kala The New York Times gazetesi çarpıcı bir makale yayınladı. Makalede Amerikalı ve Hollandalı araştırmacıların nihai raporda Boeing’in sorumluluğunu nasıl örtbas ettikleri ve bunun Boeing MAX kazalarıyla ilişkisi ayrıntılı şekilde anlatılıyor.

Aşağıda okuyacağınız makale 20 Ocak 2020 tarihinde The New York Times gazetesinde yayınlanan makalenin Türkçe tercümesidir. Yazının orijinalini buraya tıklayarak okuyabilirsiniz.

Türk Hava Yolları’na ait Boeing 737, on yıldan fazla bir süre önce Amsterdam yakınlarında düştükten sonra, Hollandalı araştırmacılar, otomatik bir sistem arızasına pilotların düzgün tepki vermedikleri için uçağın düşmesine ve dokuz kişinin ölümüne yol açması nedeniyle pilotları suçlamaya odaklanmışlardı.

THY Amsterdam uçak kazası

Bununla birlikte, hata tek başına mürettebatta değildi. Riskli tasarım seçenekleri ve hatalı güvenlik değerlendirmeleri de dahil olmak üzere Boeing’in aldığı kararlar da Türk Hava Yolları uçuşundaki kazaya katkıda bulundu. Ancak Hollanda Güvenlik Kurulu, Boeing ve federal güvenlik görevlilerini, belgeleri ve röportajları içeren Amerikalı ekibinin tepkisinden sonra nihai raporunda üreticiyle ilgili eleştirilerini belirtmedi ya da önemsizmiş gibi gösterdi.

THY Amsterdam uçak kazası

Şubat 2009’da meydana gelen kazada düşen uçak, Endonezya ve Etiyopya’da meydana gelen kazaların 346 kişinin ölümüne yol açan ve şirketi tarihinin en büyük krizine sürüklemesinin ardından geçen yıl yere indirilen Boeing 737 MAX uçaklarının selefi olan Boeing 737 model bir uçaktı.

THY Amsterdam uçak kazasından elde edilen ve daha önce gizli olan bazı kanıtların The New York Times tarafından incelenmesi son uçak kazalarıyla çarpıcı paralellikleri ve Amerikalı ekibinin daha sonra MAX kazaları ile ilgili olduğunu kanıtlayan bulguların tam olarak yayınlanmasına karşı direncini ortaya koyuyor.

2009 ve Max kazalarında, örneğin, tek bir sensörün arızalanması, sistemlerin yanlış çalışmasına ve felaket sonuçlara neden oldu. Boeing, pilotlara arızaya tepki vermelerine yardımcı olabilecek bilgiler sağlamamıştı. Hollanda Güvenlik Kurulu tarafından kazayı analiz etmek üzere görevlendirilen bir havacılık güvenliği uzmanı olan Sidney Dekker, önceki kaza “asla ciddiye alınmayan öncül bir olayı temsil ediyor” dedi.

THY AMSTERDAM UÇAK KAZASI NİHAİ RAPORUNDA SİLİNEN CÜMLELER

Dr. Dekker’in çalışması Boeing’i The Times’ın gözden geçirdiği bir kopyaya göre, pilotların daha uyanık olmalarını savunan “neredeyse güvenilir olmayan” ifadelerle dikkatini kendi “tasarım eksikliklerinden” ve diğer hatalarından saptırmaya çalışmakla suçladı.

Çalışma hiçbir zaman kamuya açıklanmadı. Dr. Dekker ve çalışmasnın işleyişini bilen başka bir kişiye göre, Hollanda Güvenlik Kurulu çalışmayı yayınlama planlarından uzaklaştı. Hollanda Güvenlik Kurulu sözcüsü, uzman çalışmalarının yayınlamasının yaygın olmadığını ve Dr. Dekker’in çalışmasıyla ilgili kararın kurul tarafından alındığını söyledi.

Aynı zamanda, Hollanda Güvenlik Kurulu, aynı Amerikan ekibinin ağırlığıyla uçakla ilgili sorunlar hakkındaki kendi kaza raporundaki bulguları sildi veya değiştirdi. Kurul rapora ayrıca, bazıları neredeyse kelimesi kelimesine aynı ve atıfta bulunmadan Amerikalılar tarafından yazılan bazı pilot hatalarının “düzgün bir şekilde vurgulanmadığı” şeklinde cümleler yerleştirdi.

THY Amsterdam uçak kazasından sonra Boeing’in hatalarına sessiz kalınması ve Boeing şirketinin, havacılık güvenlik görevlilerinin hafif dokunuş yaklaşımından faydalanması MAX trajedilerinden bu yana ortaya çıkan daha geniş bir kapsamda değerlendirilebilir.

Her iki belgeyi de okuyan, uçak kazası soruşturmalarında tecrübesi olan çok sayıda havacılık güvenliği uzmanına göre, Dr. Dekker’in nihai rapordaki bulgularına yapılan atıflar kısa tutulmuş, net bir şekilde yazılmamış ve yeterince vurgulanmamıştır.

Bunlardan biri, Federal Havacılık İdaresi’ne teknik danışman olarak hizmet veren Ohio State Üniversitesi’nde profesör olan David Woods, THY Amsterdam uçak kazasının “herkesi uyandırmış olması gerektiğini” söyledi.

THY Amsterdam uçak kazası ile en yeni kazalar arasındaki paralelliklerin bazıları özellikle dikkat çekicidir.

Boeing’in hem MAX hem de THY Amsterdam uçak kazasında düşen 737-800 NG tasarımı, her uçakta iki sensör bulunmasına rağmen, tek bir arızalı sensör tarafından güçlü bir bilgisayar komutunun tetiklenmesine izin verdi. İki MAX kazasında, uçağın rüzgara göre açısını ölçen bir sensör, uçuş kontrol bilgisayarından kalkıştan sonra burnunu aşağı itmesini istedi. Türk Hava Yolları uçuşunda, hatalı bir yükseklik sensörünün komutu uçuş bilgisayarının inişten hemen önce uçağın hızını kesmesine neden oldu.

Boeing, 2009’dan önce, sensör arızalanırsa, mürettebatın sorunu hızlı bir şekilde anlayacağını ve uçağın düşmesini önleyeceğini düşündü – MAX ile ilgili yapılan pilot davranışı hakkındaki aynı varsayım.

Yeni düşen iki MAX kazasında olduğu gibi, Boeing, 737-800 NG model uçakların operasyon kılavuzuna sensör bozulduğunda pilotların soruna yanıt vermesine yardımcı olabilecek bilgileri eklememişti.

MAX için önerilen bir düzeltmenin bile geçmişle benzerlikleri var. THY Amsterdam uçak kazasından sonra FAA havayolu şirketlerinin NG için, yalnızca bir sensöre güvenmek yerine uçağın iki sensöründen gelen verileri karşılaştıran bir yazılım güncellemesi yüklemesini zorunlu tuttu. Boeing’in MAX için geliştirdiği yazılım değişikliği de iki sensörden gelen verileri karşılaştırıyor.

Boeing, Türk Hava Yolları uçağının düşmesinden önce, 2006’dan itibaren üretilen yeni uçaklarında zorunlu ve yüzlerce diğer uçakta ise isteğe bağlı bir yazılım güncellemesini çoktan geliştirmişti. Ancak, Amsterdam yakınlarında düşen uçak da dahil olmak üzere bazı eski uçaklr için güncelleme işe yaramayacaktı ve Boeing, kazadan sonraya kadar uyumlu bir versiyon geliştirmedi.

Hollandalı araştırmacılar, Boeing’in bazı eski uçaklara koruma sağlama seçeneği sunmamasını “dikkate değer” bulmuşlardı. Ancak Amerikalılar taslak kaza raporunu incelerken, son versiyonun ekine göre, “kabul edilemez bir risk tespit edilmediğinden” bir yazılım değişikliğinin gereksiz olduğunu yazarak açıklamaya itiraz ettiler. Eski model uçaklar için uçuş bilgisayarlarını yapan şirketi satın alan GE Aviation, cümleyi silmeyi veya değiştirmeyi de önerdi.

Hollandalı Güvenlik Kurulu ifadeyi kaldırdı, ancak Boeing’i sensör problemi hakkında pilotları uyarmak için daha fazlasını yapmadığı için eleştirdi.

Dr. Dekker’ın doktora danışmanı olan Dr. Woods, çalışmanın temel bulgularını hariç tutma veya eksik gösterme kararının Boeing ve Amerikalı düzenleyicilerinin “mümkün olan en dar kapsamlı değişiklikleri” gerçekleştirmesini sağladığını söyledi.

Tek sensörle ilgili sorunun, Boeing’i MAX’te benzer bir tasarım kullanmaktan caydırması gerektiğini söyledi. Bunun yerine, “sorun hasır altı edildi.”

Boeing, The Times’ın ayrıntılı sorularını yanıtlamayı reddetti. Şirket, yaptığı açıklamada 2009 kazası ve MAX kazaları arasındaki farklara dikkat çekti. Şirket, “Bu kazalar temel olarak farklı sistem girdileri ve uçuş aşamalarını içeriyordu” dedi.

Hollanda kaza raporuna katılımı sorulduğunda, “Boeing ve diğer üreticilerin soruşturma makamlarıyla işbirliği içinde çalışması başarılı soruşturmalar için tipik ve kritik” olduğunu söyledi.

Joe Sedor, N.T.S.B. Amerikan ekibini Türk Hava Yolları soruşturması üzerinde çalışmaya yönlendiren yetkili, geri bildirim aldıktan sonra araştırmacıların bir raporda değişiklik yapmasının veya Amerikan güvenlik görevlilerinin Boeing ile birlikte görüş bildirmesinin olağandışı olmadığını söyledi.

Joe Sedor şimdi N.T.S.B.’nin MAX kazaları üzerindeki çalışmalarını denetliyor. Tek bir sensöre güvenmenin her iki durumda da katkıda bulunan bir faktör olduğunu kabul etti, ancak buna odaklanmamaya dikkat etti.

“Bu kazaların her biri, pek çok katkıda bulunan faktörleri olan karmaşık ve dinamik olaylardır” dedi. “Bu kazaları sadece komut sayısına indirgemek onları ayıran çok daha fazla sorunu yok sayar.”

F.A.A., yaptığı açıklamada, her bir kazayı çevreleyen “benzersiz koşullar” üzerinde de durdu. “Farklı acil durum türlerini içeren kazalar arasında geniş bağlantılar kurmak, karmaşık bir bilimi basite indirgemektir” dedi.

Hollanda soruşturmasında Amerikan ekibinin bir parçası olan F.A.A, Türk Hava Yolları kazasından çıkarılan derslerin 2017 yılında  uçuşa elverişlilik sertifikası alan ve Boeing tarihinin en hızlı satan uçağı haline gelen MAX’in onaylanma kararında bir etken olup olmadığını söylemeyi reddetti.

Ancak kamuya açık konuşma yetkisi olmayan kıdemli bir F.A.A. yetkilisi Dr. Dekker’in çalışmasına övgüde bulundu ve kamuoyunun yeterince ilgilenmediği önemli meseleleri belirlediğini söyledi. Yetkili, Türk Hava Yolları kazası ile Max kazaları arasındaki tek bir sensöre güvenmek gibi benzerliklere dikkat çekti.

Hollanda Güvenlik Kurulu sözcüsü Sara Vernooij, dış yorumlara yanıt olarak taslak raporları değiştirmenin yaygın bir uygulama olduğunu, ancak hangi konularda değişikli yapıldığını söylemeyi reddetti.

Soruşturmaya katılan diğer şirketler ve hükümet organları, örneğin sensörleri yapan Fransız firması ve o ülkenin havacılık güvenliği kurulu da raporda yorumlarda bulundu, ancak raporda en geniş yorumları Amerikan tarafı yapmıştı.

Vernooij, Hollanda ajansının Dekker’in çalışmasını gizli olarak gördüğünü söyledi. “Kurul tarafından ilgili sayılan bölümler nihai rapor yazılırken kullanıldı” dedi.

25 Şubat 2009 sabahı Türk Hava Yolları’na ait bir Boeing 737-800 model uçak 128 yolcusuyla İstanbul’dan Amsterdam’a gitmek üzere havalandı. İkinci pilot hız ve yön değişikliklerini sçyleyerek uçağı pist 18R’ye doğru yönlendirdi. Boeing 737-800 model uçakta yeniydi. Bu yüzden mürettebat, bu model uçakta yaklaşık 13 yıllık deneyime sahip eski bir Türk Hava Kuvvetleri subayı olan kaptanın yanı sıra üçüncü bir pilotu da içeriyordu.

Hava trafik kontrolünden gelen talimatlar nedeniyle, mürettebat zor olabilecek bir manevra yapmak zorunda kaldı: normalden daha hızlı inerken yavaşlama. Hız düşüşünü düzenlemeye yardımcı olmak için, autothrottle olarak bilinen motor itme gücünü kontrol eden uçuş bilgisayarını kullandılar.

THY Amsterdam uçak kazasında düşen uçakAmsterdam’daki kazada düşen Türk Hava Yolları’na ait Boeing 737-800 model uçak

Uçak 1000 feet’e inerken pilotlar iniş kontrol listesini henüz tamamlamamışlardı. Havayolu prosedürüne sıkı sıkıya bağlı kalmak, başka bir iniş denemesi pisti pas geçmek anlamına gelirdi. Ancak araştırmacılar yoğun pistlerde ihlallerin yaygın olduğunu belirlediler.

Yaklaşık bir dakika sonra, uçak yaklaşık 450 feet yükseklikteyken pilotların kontrol kumandaları sallanmaya başladı. Bu yaklaşmakta olan bir perdövites  (stall) uyarısı anlamına geliyordu. Uçak çok yavaşlamıştı. Pilotlardan biri, hız kazanmak için thrust lever olarak bilinen kolu ileri itti, ancak bıraktığında, bilgisayar komutu motorları tekrar rölanti (idle) durumuna getirdi.

Kaptan müdahale etti, otomatik gazı devre dışı bıraktı ve thrust lever kollarını maksimuma ayarladı. Perdövited (stall) uyarısından bu yana dokuz saniye geçmişti ve artık çok geçti. Uçak, havaalanından yaklaşık bir kilometre mesafede bir alana düştü.Üç pilot, bir mürettebat üyesi ve beş yolcu hayatını kaybetti.

Hollandalı araştırmacılar, kazanın nedeninin, uçağın yüksekliğini algılayan bir sensör olduğunu belirlediler. Sensörün uçağın inmek üzere olduğunu algılamış ve uçuş bilgisayarını motorları rölantide çalıştırmaya yönlendirdirmişti.

70 saniye boyunca, otomatik gaz mürettebatın amaçladığı şeyi yapmıştı: uçağın hızını sürekli kesti. Ancak pilotlar, bilgisayarın hedeflenen hızı korumadığını fark edemedi; bunun yerine uçağı yavaşlatmaya devam etti. Pilotlar ne olduğunu sadece kumanda kolları  titremeye başladığında fark ettiler.

Hava hızını kontrol etmemek ciddi bir hata olarak kabul edilir. Araştırmacıların iniş kontrol listesi ile meşgul olduklarına inandıkları pilotlar, otomatik gaz kolunun harekete geçtiğine dair birçok uyarıyı da kaçırdılar. Hollanda Güvenlik Kurulu’nun sonuçları, muhtemelen yetersiz eğitim nedeniyle inişi iptal etmeme kararına, hızdaki tehlikeli düşüşün fark edilmemesine ve titreyen kontrol kumandasına yanlış yanıt verilmesine odaklandı.

N.T.S.B. önderliğindeki Amerikan ekibinin isteği üzerine Hollandalılar pilotların suçluluklarını daha da vurgulayan yorumlar ekledi. Örneğin nihai raporda, kaptanı azarlayan yeni bir ifade yer alıyordu ve bu durumu ikinci pilota bu tarz arıza durumlarında uygulanacak protokol hakkında bir “ders” vermek için kullanabileceğini söyledi.

Amerikalılar, taslak raporda Boeing eleştirisini ele aldılar. Taslak raporda geçen şirketin potansiyel güvenlik sorunlarını izleme ve düzeltme prosedürleri ile ilgili eleştirileri “teknik olarak yanlış, eksik ve aşırı” basit olduğunu belirttiler. Buna yanıt olarak, kurul Boeing’in güvenlik programının bir tanımını ve Boeing’in yaklaşımının F.A.A.’in istediğinden daha titiz olduğunu ifade etti.

Tasarıda, karmaşık otomasyonun pilotların kafasını karıştırmasının yaygın olduğu ve önerilen tasarım ve eğitim iyileştirmelerinin de bulunduğu çalışmalara değinilmişti. Taslak rapora göre, bu konuyla ilgili “Boeing’in kendisi” yapılan çalışmalar ve araştırmalar bulunuyordu.

Amerikalılar yaptığı açıklamada, taslak raporda Boeing ile ilgili cümlelerin “araştırma sonuçlarını yanlış temsil edip aşırı basitleştirdiğini” söyleyerek itiraz ettiler. Hollanda Güvenlik Kurulu nihai raporunda Boeing ile ilgili cümleleri sildi. Hollanda Güvenlik Kurulu basın toplantısında kaza araştırma sonuçlarını açıkladığında, kurul başkanı “Pilotlar bunu engelleyebilirdi” dedi.

Hollanda Güvenlik Kurulu, Dr. Dekker’e insani faktörler olarak bilinen bir mühendislik disiplini uygulayan kaza analizini de yaptırdı. Uçaklar karmaşık bilgisayar sistemlerine güvenmeye başladıkça, araştırmacılar pilot hatasını daha az olası kılacak tasarım ve eğitim uygulamalarını belirlediler.

Daha sonra İsveç’te diğer ciddi kazaları araştıran ve 737 uçuşunda yarı zamanlı çalışan Profesör Dr. Dekker, 129 sayfalık çalışmasında Türk Hava Yolları pilotlarının ölümcül hatalarını kabul etti. Ancak Boeing’in önemli bir sorumluluk taşıdığını da ortaya koydu.

Çalışması asla kamuya açıklanmamışken, kopyalar bazı araştırmacılara ve pilotlara dağıtılmıştır. Profesör Dr. Dekker’in soruşturmadaki rolü, kurulun raporunun ekinde belirtildi. Dekker şu anda Avustralya ve Hollanda’da profesör.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here